本文刊于：中國介入影像與治療學(xué)2023年第20卷第1期
作者：王梓霖，連婧閣，李茂林，嵇 穎，郭鑫宇，李康安
觀察MRI多參數(shù)評(píng)估經(jīng)皮微波消融（MWA）治療乳腺良性病變的效果。
■ 方法
回顧性分析63例接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療乳腺良性病變（共66病灶）患者的消融前及消融后６個(gè)月乳腺M(fèi)RI，對(duì)比消融前與６個(gè)月后病灶MRI表現(xiàn)，包括病灶最長徑、體積、Ｔ1信號(hào)、Ｔ2信號(hào)、彌散加權(quán)成像（DWI）信號(hào)、表觀彌散系數(shù)（ADC）及增強(qiáng)特點(diǎn)，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估經(jīng)皮 ＭＷＡ 治療效果。
■ 結(jié)果
63例66個(gè)乳腺良性病灶均消融成功。相比消融前，消融后６個(gè)月病灶最長徑及體積縮小，T1信號(hào)升高、T2及DWI信號(hào)減弱、ADC升高，增強(qiáng)信號(hào)減弱（P均＜0.01）。消融后６個(gè)月，66個(gè)病灶中，18個(gè)完全緩解，46個(gè)部分緩解，2個(gè)疾病穩(wěn)定。
■ 結(jié)論
MRI多參數(shù)有助于評(píng)估經(jīng)皮MWA治療乳腺良性病變的效果。
一.一般資料
回顧性納入2018年１月—2020年12月63例于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮 ＭＷＡ 的乳腺良性病變患者，均為女性，年齡19～62歲、平均（40.1±7.2）歲；共66個(gè)病灶，其中34個(gè)為乳腺纖維腺瘤、30個(gè)為乳腺小葉增生、２個(gè)為硬化性乳腺病；包括左乳病灶36個(gè)（４個(gè)位于左乳外上象限，6、6、9及11個(gè)分別位于外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限及中央?yún)^(qū)），右乳病灶30個(gè)（4、7、5、６及８個(gè)分別位于右乳外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限及中央?yún)^(qū)）。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)、系統(tǒng)分級(jí)３級(jí)或４A級(jí)病 灶，后經(jīng)超聲造影或乳腺M(fèi)RI判定為３；②分別于MWA前及６個(gè)月后接受MR 平掃、彌散加權(quán)成像及增強(qiáng)掃描。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①MR檢查前曾接受乳腺相關(guān)手術(shù)等其他治療；②MRI質(zhì)量欠佳；③存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和／或凝血功能障礙。
二.儀器與方法
1.治療方法
采用SiemensSequoiaＣ512 超聲儀為引導(dǎo)設(shè)備。先以常規(guī)超聲掃查乳腺，觀察病灶位置、大小及數(shù)量，確定穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。
常規(guī)消毒、鋪巾，以５ml利多卡因行局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下穿刺病灶，取適量組織送快速病理檢查（對(duì)多發(fā)病灶分別取組織送檢），確定其性質(zhì)。
明確診斷后，于超聲引導(dǎo)下將10ml冰生理鹽水及5ml利多卡因混合液注入病灶周圍，將16G水冷循環(huán)微波消融針（億高醫(yī)療）刺入病灶，連接冷循環(huán)微波腫瘤治療儀 （億高醫(yī)療）行MWA，根據(jù)病灶大小選擇固定消融或自內(nèi)到外、自上而下、從深到淺行多點(diǎn)消融，按具體情況設(shè)定消融功率及時(shí)間，對(duì)較大病灶行多針多點(diǎn)多面消融，對(duì)多發(fā)病灶行單次多點(diǎn)消融；
期間觀察微波針尖位置回聲情況，以強(qiáng)回聲完全覆蓋病灶范圍（即已充分消融）時(shí)停止；
即刻行乳腺 ＭＲ平掃＋增強(qiáng)，觀察病灶T1WI、表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）圖及增強(qiáng)表現(xiàn)，判斷病灶是否完全消融，以病灶不復(fù)強(qiáng)化或呈環(huán)狀強(qiáng)化為完全消融；若未完全消融，則予進(jìn)一步多方位消融，直至達(dá)到完全消融。
2.MR檢查
采用 PhilipsAchieva 3.0 TMR 儀及７通道乳腺專用相控陣線圈，于消融前、消融后即刻及６個(gè)月行乳腺M(fèi)R掃描。囑患者俯臥于檢測(cè)床上，使雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈雙孔內(nèi)；
掃描參數(shù)：軸位T1WI，TR609ms，TE8ms，層厚5mm，F(xiàn)OV340mm×340mm，矩陣352×423，激勵(lì)次數(shù)１；軸位脂肪抑制T1WI，TR400ms，TE8ms，層厚5mm，FOV340mm×340mm，矩陣352×423，激勵(lì)次數(shù)１；軸位DWI，TR5098ms，TE70ms，b=0.1000s/mm2，FOV340mm×340mm。
完成平掃后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI，經(jīng)肘靜脈以流率３ml/s注射對(duì)比劑GD－DTPA0.2mmol/kg體質(zhì)量，并以相同流率跟注10ml生理鹽水，之后行連續(xù)無間斷增強(qiáng)掃 描，TR4.2ms，TE2.1ms，FA10°，層厚5mm，矩 陣352×423，F(xiàn)OV340mm×340mm，掃描７個(gè)周期。
三.圖像分析
由２名具有５年乳腺M(fèi)RI診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任以上職稱醫(yī)師分別采用盲法閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，提請(qǐng)另１名影像科主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終協(xié)商達(dá)成一致意見；
測(cè)量病灶最長徑，通過與周圍乳腺組織信號(hào)對(duì)比評(píng)價(jià)病灶T1、T2、DWI（參照文獻(xiàn)方法，針對(duì)ｂ＝0s／mm２DWI原始圖像）為低、等或高信號(hào)及其增強(qiáng)特點(diǎn)（無、輕度或明顯強(qiáng)化），并于軟件自動(dòng)生成ADC圖上病灶最大層面信號(hào)較均勻區(qū)域放置面積＞２mm2的ROI，獲得其ADC，重復(fù)測(cè)量３次取平均值。
采用３DSlicer軟件于DCE－MRI上手動(dòng)勾畫病灶ROI，獲得消融前及６個(gè)月后病灶體積。
四.評(píng)價(jià) ＭＷＡ 療效
根據(jù)消融前及后６個(gè)月 ＭＲＩ表現(xiàn)，參考實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療效果：完全緩解，ＭＲＩ示乳腺病灶完全消失或僅呈片狀、索條狀信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；部分緩解，病灶體積較術(shù)前縮小≥50％，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化區(qū) ≥５０％；疾病穩(wěn)定，病灶體積較消融前縮小＜50％或增大＜25％；疾病進(jìn)展，病灶體積較消融前增大≥25％。
五.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。
以-ｘ±ｓ表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示不符合正態(tài)分布者，采用配對(duì)樣本ｔ檢驗(yàn)或 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較分類資料。
以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（計(jì) 量 資 料）及非加權(quán)Kappa檢驗(yàn)（分類資料）分析觀察者間評(píng)估病灶MRI表現(xiàn)的一致性：0.20＜Kappa／ICC≤0.40為一致性一般，0.40＜Kappa／ICC≤0.60為一致性中等，0.60＜Kappa／ICC≤0.80 為一致性較強(qiáng)，0.80＜Kappa／ICC≤１為一致性強(qiáng)。Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
消融前，63例66個(gè)病灶脂肪抑制T1WI均呈低或等信號(hào)，DWI呈均勻或不均勻稍高信號(hào)，DCE-MRI表現(xiàn)為均勻或不均勻明顯強(qiáng)化；消融后即刻T1WI見消融區(qū)域呈低-中混雜信號(hào)，ADC圖未見明顯改變，完全消融時(shí)DCE-MRI呈不強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化；消融后６個(gè)月，原病灶脂肪抑制T1WI呈不均勻稍高信號(hào)，DWI信號(hào)較消融前稍降低或仍為均勻、不均勻稍高信號(hào)，DCE-MRI呈環(huán)狀強(qiáng)化或不強(qiáng)化。見圖１。
觀察者間評(píng)估消融前及后６個(gè)月病灶最長徑（ICC=0.963）、體積 （ICC= 0.957）、T1信 號(hào)（Kappa＝0.886）、T2信 號(hào)（Kappa＝0.785）、DWI信號(hào)（Kappa＝0.916）、增強(qiáng)特點(diǎn) （Kappa＝0.965）及ADC（ICC＝0.866）的一致性較強(qiáng)或強(qiáng)（P均＜0.05）。
消融前與后６個(gè)月病灶MRI參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見表１。消融后6個(gè)月，66個(gè)病灶中，18個(gè)療效評(píng)價(jià)為CR，46個(gè)為PR，２個(gè)為SD。
影像學(xué)引導(dǎo)下消融治療乳腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)，不同于冷凍消融、射頻消融等方法，MWA通過使腫瘤組織內(nèi)水分子及其他極性分子發(fā)生劇烈振動(dòng)而造成分子間相互摩擦，致瘤內(nèi)溫度迅速升高、細(xì)胞凝固性壞死而實(shí)現(xiàn)消融腫瘤，具有消融范圍大及耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，已用于治療多種良、惡性腫瘤。
MRI具有較高的軟組織對(duì)比度和分辨率，可多角度、多參數(shù)評(píng)估病灶消融后變化，且病灶A(yù)DC及增強(qiáng)特點(diǎn)變化能反映其壞死情況，有助于評(píng)估MWA治療乳腺良性病灶效果。
乳腺病灶最大徑線及強(qiáng)化方式與其性質(zhì)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，相比消融前，MWA后６個(gè)月，乳腺良性病灶最長徑及體積縮小，T1信號(hào)增 高、T2及DWI信號(hào)減弱、ADC升高，增強(qiáng)信號(hào)減弱，66個(gè)病灶中CR18個(gè)、PR46個(gè)、SD2個(gè)，提示MWA治療乳腺良性病灶效果良好，與既往相關(guān)研究類似。
消融后６個(gè)月乳腺良性病灶T1信號(hào)增高、T2信號(hào)減弱且均出現(xiàn)混雜不均勻信號(hào)，可能與其內(nèi)發(fā)生凝固性壞死及細(xì)胞脫水等相關(guān)。DWI信號(hào)及ADC可反映組織內(nèi)水分子彌散速率，間接反映組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞功能變化，且與組織病理改變存在一定相關(guān)性：腫瘤壞死越多，水分子運(yùn)動(dòng)受限程度越小，彌散越快，DWI信號(hào)隨之降低，ADC增高。
本組消融前病灶細(xì)胞密度較高，導(dǎo)致細(xì)胞周圍間隙減小、水分子彌散受限，使其 DWI信號(hào)相對(duì)于正常組織上升，ADC降低；消融后６個(gè)月，病灶壞死區(qū)細(xì)胞崩解、細(xì)胞膜破壞，大量細(xì)胞內(nèi)液從細(xì)胞內(nèi)漏出，水分子彌散運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，病灶內(nèi)DWI信號(hào)輕微降低，ADC升高。
消融后本組部分病灶DWI信號(hào)仍較高，可能與瘢痕修復(fù)增生或未完全消融有關(guān)。
以上結(jié)果提示，MRI多參數(shù)可用于評(píng)估MWA前后乳腺良性病灶壞死情況，有助于評(píng)價(jià)MWA療效，具有較好的應(yīng)用前景。
綜上所述，MRI多參數(shù)有助于評(píng)估經(jīng)皮MWA治療乳腺良性病變效果。但本組為回顧性研究，樣本量較小，且手動(dòng)勾畫病灶ROI難免受主觀因素影響，可能使結(jié)果產(chǎn)生一定偏差，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。
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